"Nunca dudes de que un pequeño grupo de ciudadanos reflexivos y comprometidos puede cambiar el mundo. De hecho, es lo único que lo ha hecho".Cureus tiene la misión de cambiar el paradigma de larga data de la publicación médica, donde enviar investigaciones puede ser costoso, complejo y lento.eficacia, pacientes agitados, benzodiacepinas, haloperidol, ketaminaHany A. Zaki, Eman Shaban, Khalid Bashir, Haris Iftikhar, Adel Zahran, Emad El-Din M. Salem, Amr ElmoheenCitar este artículo como: Zaki HA, Shaban E, Bashir K, et al.(21 de junio de 2022) Un análisis comparativo entre ketamina versus combinación de midazolam y haloperidol para el control rápido y seguro de pacientes agitados en el departamento de emergencias: una revisión sistemática.Cureo 14(6): e26162.doi:10.7759/cureus.26162Nuestro objetivo es discutir la eficacia y los efectos adversos del uso de ketamina en pacientes agitados en el servicio de urgencias (SU) en comparación con la terapia combinada de haloperidol con benzodiacepinas.Esta revisión sistemática siguió las pautas de los elementos de informe preferidos para la revisión sistemática y los metanálisis (PRISMA).Se realizó una búsqueda electrónica en PubMed/Medline, la biblioteca Cochrane y Google Scholar desde su inicio hasta el 30 de abril de 2022. Se incluyeron pacientes agitados en el servicio de urgencias a los que se les administró una infusión de ketamina únicamente.Nuestro grupo comparativo fueron pacientes infundidos con terapia combinada de haloperidol y benzodiazepina.No se incluyeron cartas, informes de casos, resúmenes, documentos de congresos, evaluaciones, revisiones y estudios en los que no se disponía del texto completo.No pusimos ninguna restricción de idioma.Se seleccionaron tres estudios en nuestro manuscrito (una cohorte y dos ensayos controlados aleatorios).Los tres estudios mostraron que la ketamina se utilizó para lograr la sedación en menos tiempo que el otro grupo.Sin embargo, dos estudios informaron significativamente más efectos adversos en los grupos que recibieron infusión de ketamina.Concluimos que el uso de ketamina es superior cuando su objetivo principal es sedar al paciente lo más rápido posible, pero conlleva algunos efectos secundarios que deben tenerse en cuenta.Sin embargo, todavía necesitamos más estudios que evalúen la eficacia de la ketamina en pacientes agitados que se presentan en el servicio de urgencias.Los proveedores prehospitalarios a menudo se enfrentan al desafío de llevar con cuidado a los pacientes con agitación aguda con patologías psiquiátricas u orgánicas a los médicos en el departamento de emergencias (SU) [1].Los pacientes combativos con agitación psicomotora severa representan una amenaza física para ellos mismos y para el personal.Se utilizaron restricciones físicas para controlar los comportamientos violentos de los pacientes agitados [1].Sin embargo, complicaciones como asfixia, hiperpotasemia y síndrome de delirio excitado han hecho que el uso de restricciones químicas sea más atractivo para los médicos [2].La falta de respuesta a la desescalada verbal, que a menudo es el primer paso en el manejo de estos pacientes, es seguida por el uso de medicación parenteral en pacientes agitados [3].Las benzodiazepinas, como el midazolam y el lorazepam, son fármacos sedantes comunes que se utilizan en situaciones de emergencia [4].Las benzodiazepinas se unen a las subunidades α y γ del receptor del ácido gamma-aminobutírico (GABA) que se encuentra comúnmente en la corteza y el sistema límbico [4].Se utilizan para efectos antiansiolíticos, amnésticos, hipnóticos y sedantes.El midazolam es un agente de acción corta, disponible por vía intranasal (IN), intravenosa (IV) e intramuscular (IM) para una sedación rápida [5].El tiempo medio necesario para la sedación tras una dosis recomendada de 2-5 mg IM oscila entre 13 y 18 minutos [6].El lorazepam se administra por vía IV, IM o IN para una sedación rápida [5,6].En el servicio de urgencias, la dosificación varía de 0,5 a 2 mg IM o IV.El tiempo necesario para una adecuada sedación con lorazepam es de unos 32 minutos [6].Los antipsicóticos de primera generación son útiles para la sedación en pacientes intoxicados por alcohol.El haloperidol es un antipsicótico de primera generación que bloquea los receptores de dopamina D2 y se administra por vía oral, IV o IM [5,6].La sedación se consigue en 25-28 minutos tras una dosis de 2,5-10 mg [6].Los principales riesgos asociados con el haloperidol incluyen efectos secundarios extrapiramidales como acatisia y distonía.Es mejor reservarlo para pacientes con intoxicación por alcohol.La ketamina es un agente anestésico similar a la fenciclidina (PCP), que actúa inhibiendo los receptores de N-metil-D-aspartato (NMDA) y estimulando los receptores de opioides [7].Los pacientes con hipotensión grave o depresión respiratoria se benefician principalmente del uso de ketamina para inducir la sedación.Con la administración IM, el tiempo de sedación es de unos 4-5 minutos.La vía IV tiene un inicio de acción mucho más rápido (1-2 minutos) [7].La dosis recomendada varía de 1 a 2 mg/kg IV y de 4 a 6 mg/kg IM [7].Un estudio comparó la ketamina con el haloperidol por el tiempo requerido para la sedación en un entorno prehospitalario.La ketamina fue significativamente mejor que el haloperidol (5 minutos frente a 17 minutos) en el ámbito prehospitalario [8].Sin embargo, el 49 % de los pacientes del grupo de ketamina experimentaron complicaciones como acatisia, sialorrea y vómitos en comparación con el 5 % de los pacientes del grupo de haloperidol [8].Nobay et al.comparó el tiempo para lograr la sedación después de la infusión intramuscular de haloperidol, lorazepam y midazolam en pacientes agitados en un entorno prehospitalario [9].El midazolam fue significativamente mejor (p < 0,05) que el haloperidol y el lorazepam en el tiempo hasta el inicio de la sedación y el tiempo hasta la excitación [9].Otro estudio comparó haloperidol y midazolam en pacientes agitados en un entorno prehospitalario para lograr la sedación.El midazolam requirió 13,5 minutos para alcanzar una puntuación de menos de +1 en la escala de agitación y sedación de Richmond (RASS), y el haloperidol requirió 24 minutos [10].Fuentes de datos y estrategia de búsquedaEsta revisión sistemática se realizó siguiendo las pautas de los elementos de informe preferidos para la revisión sistemática y los metanálisis (PRISMA) [11].Se realizó una búsqueda electrónica en PubMed/Medline, la biblioteca Cochrane y Google Scholar desde su inicio hasta el 30 de abril de 2022 utilizando la cadena de búsqueda (Ketamine OR ketamina hydrochloride) AND (midazolam OR benzodiazepine) AND (haloperidol OR Haldol).Además, seleccionamos manualmente los artículos citados de metanálisis previos, revisiones sistemáticas, estudios de cohortes, incluidos estudios retrospectivos o prospectivos, y otros artículos de revisión para identificar cualquier estudio relevante.Todos los estudios se incluyeron si cumplían con los siguientes criterios de elegibilidad, que pueden proporcionarse como PICOS - (1) P (Población): personas agitadas que se presentan en el SU;(2) I (Intervención): infusión de ketamina como agente único;(3) C (Comparación): efecto combinado de haloperidol y benzodiazepina;(4) O (Resultado): un análisis comparativo entre el grupo de intervención y el grupo de control, y (5) S (Estudios): ensayos controlados aleatorios publicados en inglés.Se excluyeron las cartas, los informes de casos, los resúmenes, los documentos de congresos, las evaluaciones, las revisiones y los estudios cuyo texto completo no estaba disponible.Solo se incluyeron artículos en inglés.Se excluyó si la ketamina se usó para una indicación diferente o fuera de la UCI o el SU.Se excluyeron todos los estudios que utilizaron ketamina en combinación con otros fármacos.Extracción de datos y evaluación de la calidad de los estudiosDos revisores buscaron de forma independiente en bases de datos electrónicas.Los estudios buscados se exportaron al software EndNote Reference Library versión 20.0.1 (Clarivate Analytics) y se seleccionaron y eliminaron los duplicados.Tres revisores realizaron de forma simultánea e independiente la extracción de datos y la evaluación de la calidad de los estudios incluidos.Se utilizó la escala de Newcastle-Ottawa (NOS) para evaluar la calidad de los estudios de cohortes.La puntuación NOS < 6 se consideró de alto riesgo de sesgo, 6-7 fue moderada y una puntuación > 7 se consideró de bajo riesgo de sesgo (Tabla 1).El riesgo de sesgo de los ensayos controlados aleatorios (ECA) se evaluó a través de la herramienta de la Colaboración Cochrane en siete dominios: generación adecuada de secuencias, ocultación de la asignación, cegamiento de los participantes y el personal, cegamiento de la evaluación de resultados, datos de resultados incompletos e informe de resultados selectivo, libre de otro sesgo.Los dominios individuales y el juicio general de riesgo de sesgo se expresaron en uno de tres niveles: bajo riesgo de sesgo, riesgo de sesgo incierto y alto riesgo de sesgo.Según estos factores, la calidad general de la evidencia se consideró de riesgo de sesgo bajo, moderado o alto (Tabla 2).Los resultados se formaron utilizando un análisis cualitativo.Intentamos resumir los hallazgos de los artículos para sintetizar los resultados.Fue seleccionado porque incorporó los resultados de todos los artículos y destacó todas las diferencias y similitudes entre los hallazgos del estudio.Debido a que los estudios incluidos mostraron heterogeneidad entre sus criterios de evaluación y los resultados del estudio, y no todos los estudios contenían hallazgos apropiados para realizar un metanálisis, decidimos realizar solo una revisión sistemática.La búsqueda inicial de las tres bases de datos electrónicas arrojó 273 estudios potenciales.Después de las exclusiones basadas en títulos y resúmenes, se leyeron los textos completos de 15 estudios para su posible inclusión.Quedaron un total de tres estudios para el análisis cualitativo.La figura 1 resume los resultados de nuestra búsqueda bibliográfica.PRISMA: elementos de informe preferidos para revisiones sistemáticas y metanálisis.La Tabla 3 proporciona las características esenciales de los estudios incluidos.Tuvimos una cohorte y dos ECA.Esta revisión sistemática utilizó 328 pacientes.Se realizaron dos estudios en los Estados Unidos y uno en Canadá.La edad media fue de 40,07 años.En la Tabla 3 se proporcionan notas adicionales sobre estos estudios.T: número total de pacientes;I: pacientes del grupo de intervención;C: pacientes del grupo control;ECA: Ensayo de control aleatorizado;EE.UU.: Estados Unidos de América;IM: Intramuscular;IV: Intravenoso;SU: Servicio de Urgencias.Todos los estudios tienen un bajo riesgo de sesgo (Tablas 1, 2).Incluimos tres estudios en nuestro manuscrito [12-14].O'Connor et al.fue un estudio de cohorte retrospectivo que evaluó el efecto de la ketamina, una combinación de haloperidol y benzodiazepina, y el esfuerzo físico en pacientes agitados que acudieron al servicio de urgencias [12].Mientras que los otros dos estudios de Lin et al.y Barbic et al.fueron ECA que realizaron un estudio paralelo comparativo para evaluar la eficacia entre el uso de ketamina sola y una dosis combinada de haloperidol y benzodiazepina [13,14].La eficacia se evaluó en función de qué intervención fue más sedante por naturaleza.Todos los estudios informaron que la ketamina fue un sedante significativamente más eficaz que la combinación de haloperidol y benzodiazepina.Se observó que la terapia combinada tardó más en completar la sedación.Lin et al.informaron que se tardó una mediana de 15 minutos en lograr la sedación con ketamina, mientras que se observó una mediana de 36 minutos en la terapia combinada (p < 0,001) [13].Del mismo modo, Barbic et al.mostró una diferencia media de 8,8 minutos para que se produzca la sedación entre los dos grupos de intervención, mientras que la ketamina logró la sedación más rápidamente [14].Además, O'Connor et al.informó que se necesitaban menos intervenciones adicionales para sedar a los pacientes con ketamina en comparación con la terapia combinada (OR = 2,94 [IC del 95 %, 1,49-5,80]) [12].En dos estudios, Lin et al.y Barbic et al.informaron los efectos adversos del uso de ketamina como terapia de infusión única y la combinación de haloperidol con benzodiazepina para relajar a los pacientes agitados en el servicio de urgencias.Ambos estudios mostraron que ocurrieron relativamente más efectos adversos después del uso de ketamina en lugar de la terapia combinada [13,14].Lin et al.informaron efectos adversos significativos de hipertensión (p = 0,01) y taquicardia (p = 0,01) en el grupo de ketamina [13].Barbic et al.también mostró más episodios de efectos adversos en pacientes que recibieron ketamina que en la terapia combinada (12,5 % de los pacientes frente a 5 % de los pacientes, respectivamente) [14].En esta revisión sistemática, evaluamos la efectividad de la ketamina en comparación con la terapia combinada de midazolam y haloperidol.Las pruebas de tres estudios incluidos indicaron que la ketamina mostró una eficacia superior en cuanto a la sedación;sin embargo, la ketamina se asoció con más eventos adversos que la terapia combinada.El tratamiento tradicional de primera línea para los pacientes con DE gravemente agitados es una benzodiazepina, un haloperidol o ambos [15].Sin embargo, a pesar del amplio uso de benzodiacepinas y antipsicóticos, tienen efectos sedantes inadecuados [16].En contraste, la ketamina ha llamado la atención como un sedante alternativo de acción corta [17].Varios estudios demostraron que la ketamina ejerce efectos sedantes adecuados dentro de los 5 minutos en el 90%-96% de los receptores que reciben 4-5 mg/kg de ketamina IM [15,18,19].Por el contrario, 10 mg de haloperidol IM requieren una mediana de 17 minutos para lograr la sedación;sin embargo, solo el 65% de los receptores estaban adecuadamente sedados [15,19].La ketamina también se asoció con menos redosificación de agentes sedantes en comparación con el haloperidol (5% -20%) [15].El análogo de ketamina PCP da como resultado un antagonismo no competitivo de NMDA, lo que disminuye la entrada de calcio y, en última instancia, bloquea la activación neuronal necesaria para el estado consciente [20].La evidencia de la literatura también sugirió la interacción de la ketamina con otros receptores, como los receptores opioides, serotoninérgicos, dopaminérgicos, muscarínicos y adrenérgicos [21,22].Ng et al.evaluó el papel de la ketamina en niños agitados en el servicio de urgencias.Informaron que la ketamina se asoció con una menor incidencia de agitación de emergencia y una puntuación baja de dolor posoperatorio.No se informó ningún efecto adverso.Sin embargo, los resultados no fueron concluyentes debido a la baja certeza de la evidencia [23].Bak et al., en su revisión sistemática y metanálisis, encontraron que la olanzapina, el haloperidol más la prometazina o el droperidol son la intervención más eficaz y segura en el tratamiento de la agitación [24].Se han publicado otros metanálisis y revisiones sistemáticas sobre este tema;sin embargo, en nuestra literatura, no pudimos encontrar ninguna revisión sistemática publicada previamente sobre este tema [25-27].La ketamina tiene un conocido perfil de eventos adversos.Los efectos adversos comunes incluyen náuseas, vómitos, taquicardia, hipertensión, hipersalivación, reacción de emergencia y laringoespasmo.Sin embargo, los efectos adversos son más pronunciados con la administración intravenosa rápida y menos prominentes con la administración más lenta [28].Por el contrario, la benzodiazepina y el haloperidol provocan síntomas extrapiramidales, depresión respiratoria y síndrome de QT largo.La depresión respiratoria es una preocupación particular para las benzodiazepinas [15].En este análisis cualitativo, dos estudios presentaron eventos adversos asociados a las intervenciones.Lin et al.informaron hipertensión significativa y taquicardias asociadas con la ketamina;sin embargo, los eventos adversos se resolvieron antes de abandonar el servicio de urgencias en la mayoría de los pacientes.Estadísticamente, se informó hipoxia no significativa en los receptores de ketamina.Un paciente en el grupo de haloperidol y benzodiacepinas experimentó bradicardia, hipoxia, paro cardíaco y muerte posterior.Del mismo modo, Barbic et al.informaron apnea (n = 2), requerimiento de oxígeno suplementario (n = 1), laringoespasmo (n = 1) y distonía (n = 1) en el grupo de ketamina.Sin embargo, dos pacientes en el grupo de haloperidol y midazolam tuvieron eventos adversos, apnea (n = 1) y requerimiento de oxígeno suplementario (n = 1).Los resultados de nuestro estudio sugirieron que la ketamina mostró efectos sedantes superiores en comparación con la administración combinada de midazolam y haloperidol.Sin embargo, la ketamina se asoció con efectos adversos más pronunciados, predominantemente hipertensión, taquicardia e hipoxia.A pesar de eso, en el entorno prehospitalario, el tiempo desde la administración hasta la sedación adecuada es una prioridad, por lo que la ketamina de acción rápida es una opción atractiva.Nuestro estudio tuvo las siguientes limitaciones: (a) se utilizaron estudios mínimos con un tamaño de muestra pequeño cualitativamente para analizar los hallazgos;(b) los hallazgos de una cohorte se discutieron con dos ECA que podrían causar algún sesgo, y (c) este análisis solo analizó estudios de los Estados Unidos y Canadá (que representan la misma región).A pesar de estas deficiencias, estos estudios fueron fundamentales para evaluar la importancia de la infusión de ketamina en pacientes agitados que se presentan en el servicio de urgencias en comparación con la terapia combinada de haloperidol con benzodiazepina.Los resultados del análisis cualitativo sugirieron que la ketamina mostró un efecto sedante rápido y superior en pacientes agitados en el servicio de urgencias, en comparación con la terapia combinada con midazolam y haloperidol.La ketamina se asoció con efectos sedantes más cortos y se requiere menos redosificación de agentes sedantes en la sedación inducida por ketamina en comparación con el haloperidol.Se informaron eventos adversos estadísticamente significativos en el grupo de ketamina;la taquicardia, la hipertensión y la hipoxia fueron más pronunciadas y se resolvieron espontáneamente o con intervenciones menores.Se informaron efectos adversos como bradicardia, hipoxia, paro cardíaco y apnea en pacientes del grupo de midazolam y haloperidol.En el entorno prehospitalario, el tiempo desde la administración hasta la sedación adecuada es una prioridad, por lo que la ketamina de acción rápida es una opción atractiva.Sin embargo, la evidencia presentada no es suficiente para predecir resultados más sólidos.Deben realizarse ensayos más amplios sobre este tema para evaluar el papel de la ketamina en comparación con el midazolam y el haloperidol en pacientes gravemente agitados en el servicio de urgencias.Medicina de emergencia, Hamad Medical Corporation, Doha, QATCardiología, Al Jufairi Diagnóstico y Tratamiento, Doha, QATMedicina, Universidad de Qatar, Doha, QATMedicina de emergencia, Hamad Medical Corporation, Doha, QATMedicina de emergencia, Hamad Medical Corporation, Doha, QATMedicina de emergencia, Hamad Medical Corporation, Doha, QATAnestesia, Hospital de las Fuerzas Armadas de Alexandria, Alexandria, EGYMedicina de emergencia, Hamad Medical Corporation, Doha, QATConflictos de interés: De conformidad con el formulario de divulgación uniforme del ICMJE, todos los autores declaran lo siguiente: Información de pago/servicios: Todos los autores han declarado que no recibieron apoyo financiero de ninguna organización para el trabajo presentado.Relaciones financieras: Todos los autores han declarado que no tienen relaciones financieras en la actualidad o en los últimos tres años con ninguna organización que pueda tener interés en el trabajo presentado.Otras relaciones: Todos los autores han declarado que no existen otras relaciones o actividades que puedan parecer haber influido en el trabajo enviado.Zaki HA, Shaban E, Bashir K, et al.(21 de junio de 2022) Un análisis comparativo entre ketamina versus combinación de midazolam y haloperidol para el control rápido y seguro de pacientes agitados en el departamento de emergencias: una revisión sistemática.Cureo 14(6): e26162.doi:10.7759/cureus.26162La revisión por pares comenzó: 17 de junio de 2022 La revisión por pares concluyó: 17 de junio de 2022 Publicado: 21 de junio de 2022© Derechos de autor 2022 Zaki et al.Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia de atribución Creative Commons CC-BY 4.0., que permite el uso, la distribución y la reproducción sin restricciones en cualquier medio, siempre que se cite al autor original y a la fuente.Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia de atribución de Creative Commons, que permite el uso, la distribución y la reproducción sin restricciones en cualquier medio, siempre que se acredite al autor original y la fuente.PRISMA: elementos de informe preferidos para revisiones sistemáticas y metanálisis.T: número total de pacientes;I: pacientes del grupo de intervención;C: pacientes del grupo control;ECA: Ensayo de control aleatorizado;EE.UU.: Estados Unidos de América;IM: Intramuscular;IV: Intravenoso;SU: Servicio de Urgencias.Scholarly Impact Quotient™ (SIQ™) es nuestro exclusivo proceso de calificación de revisión por pares posterior a la publicación.Aprende más aquí.Este enlace lo llevará a un sitio web de un tercero que no está afiliado a Cureus, Inc. Tenga en cuenta que Cureus no es responsable de ningún contenido o actividad incluida en los sitios web de nuestros socios o afiliados.Scholarly Impact Quotient™ (SIQ™) es nuestro exclusivo proceso de calificación de revisión por pares posterior a la publicación.SIQ™ evalúa la importancia y la calidad de los artículos adoptando la inteligencia colectiva de la comunidad de Cureus en general.Todos los usuarios registrados están invitados a contribuir al SIQ™ de cualquier artículo publicado.(Los autores no pueden calificar sus propios artículos).Las calificaciones altas deben reservarse para el trabajo que sea verdaderamente innovador en su campo respectivo.Cualquier cosa por encima de 5 debe considerarse por encima del promedio.Si bien todos los usuarios registrados de Cureus pueden calificar cualquier artículo publicado, la opinión de los expertos en el dominio tiene un peso considerablemente mayor que la de los no especialistas.El SIQ™ de un artículo aparecerá junto al artículo después de haber sido calificado dos veces y se vuelve a calcular con cada calificación adicional.Visite nuestra página SIQ™ para obtener más información.Scholarly Impact Quotient™ (SIQ™) es nuestro exclusivo proceso de calificación de revisión por pares posterior a la publicación.SIQ™ evalúa la importancia y la calidad de los artículos adoptando la inteligencia colectiva de la comunidad de Cureus en general.Todos los usuarios registrados están invitados a contribuir al SIQ™ de cualquier artículo publicado.(Los autores no pueden calificar sus propios artículos).¿Ya tienes una cuenta?Iniciar sesión.Tenga en cuenta que, al hacerlo, acepta ser agregado a nuestra lista de distribución de boletines mensuales por correo electrónico.Al unirse a Cureus, acepta nuestra Política de privacidad y Términos de uso.